fbpx

Аортна стеноза: лечение и хирургия на аортна клапа

24 / 04 / 2020
Написана от Кристина Иванова

При патология на аортната клапа честотата на усложненията под формата на инфекциозен ендокардит е по-висока, отколкото при патология на митралната клапа. Бикуспидната аортна клапа е най-често срещаната вродена сърдечна болест (2% разпространение), съобщава Medconsult.bg.

Ако тази аномалия се открие в детска възраст, пациентите трябва да бъдат наблюдавани от кардиолог през целия им живот, а ако се появи клинична симптоматика на аортна стеноза, трябва и сърдечен хирург. Има тенденция към увеличаване на честотата на дегенеративно-атеросклеротични причини за аортна стеноза, което доведе до увеличаване на пациентите на възраст над 60-65 години, които се нуждаят от хирургична корекция на дефекта на аортата.

При вродена или ревматична болест на клапата се отбелязва дълъг латентен период без клинични прояви. Смъртността и рискът от усложнения се увеличават значително с появата на симптоми на заболяването. С ангина пекторис, припадък и прояви на сърдечна недостатъчност поради систолна дисфункция на лявата камера, средната продължителност на живота е съответно 5, 3 и 2 години. При безсимптомно протичане рискът от внезапна смърт е нисък (дори при тежка аортна стеноза), докато при наличие на симптоми 15 до 20% от пациентите умират внезапно.

Прогресия на лезията на аортната клапа:

  • лека аортна стеноза (зона на отваряне на аортна клапа -1.2 - 2 см 2 ) става тежка, което изисква протезиране на аортна клапа, над 10 години при 10% от пациентите, над 25 години при 38%;
  • с умерена асимптоматична аортна стеноза (зона на отваряне на аортната клапа - 0,75 - 1,2 cm 2 ), протезата на аортната клапа след 10 години се изисква в 25% от случаите;
  • асимптоматична тежка аортна стеноза (зона на отвора на аортната клапа е обикновено <0.75 cm 2 ) обикновено прогресира по-бързо; 30 - 40% от пациентите в рамките на 2 години имат симптоми и има нужда от подмяна на аортна клапа.

Предсърдно мъждене, аортна недостатъчност (спонтанна или причинена от инфекциозен ендокардит), митрална регургитация и остър миокарден инфаркт ускоряват декомпенсацията.

Диагностика на аортна стеноза

  • ЕКГ;
  • Рентгенова снимка на гърдите;
  • Коронароангиография - извършва се с показания за хирургично лечение или предполагаема коронарна атеросклероза;
  • MSCT на възходящата аорта с контраст - при постстенотично разширение на аортния корен;
  • Ехокардиография. Тя позволява да определите: структурата на клапана , естеството на движението му (подвижност на листовката, степен на отваряне) и площта на отвора; промени в корена на аортата , обем на лявата камера, тежест на левокамерна хипертрофия, нарушена локална контрактилитет на лявата камера (показваща коронарна болест на сърцето), PV, обем на лявото предсърдие, състоянието на другите клапи. Доплеровото изследване ви позволява точно да определите градиента на налягането между аортата и лявата камера.

Показания за хирургично лечение (протезиране) на аортна стеноза

Класификация на препоръките и нивата на доверие във формат ACC / AAC:

  • Клас I: Условия, при които има доказателства и / или общо съгласие, че процедурата или методът на лечение е благоприятен, полезен и ефективен;
  • Клас II: Условия, при които има противоречиви доказателства и / или несъгласие относно полезността / ефективността на процедура или метод на лечение;
  • Клас IIA: Валидност / мнение за тежестта в полза на полезността / ефективността.
  • Клас IIB: Полза / ефективност, по-малко установена от достоверност / мнение.
  • Клас III: Условия, при които има доказателства и / или общо мнение, че процедурата / методът на лечение не е полезна, не е ефективна и в някои случаи може да бъде вредна.

В допълнение, нивата на доверие в подкрепа на препоръките са очертани, както следва:

  • Ниво на надеждност А: Данни, получени от множество рандомизирани клинични изпитвания.
  • Ниво на надеждност В: Данни, получени от единични рандомизирани изпитвания или не рандомизирани изпитвания.
  • Ниво на надеждност C: Само единодушно съгласие на експерти, индивидуални казуси и стандарти за лечение.

КЛАС I

1. Замяната на аортната клапа е показана за симптоматични пациенти с тежка аортна стеноза (ниво на доказателства: B).

2. Замяната на аортната клапа е показана за пациенти с тежка аортна стеноза по време на операция по байпас на коронарна артерия (CABG). (Ниво на надеждност: C).

3. Замяната на аортната клапа е показана за пациенти с тежка аортна стеноза по време на операция на аортата или другите сърдечни клапи. (Ниво на надеждност: C).

4. Замяната на аортната клапа е показана за пациенти с тежка аортна стеноза и систолична дисфункция на НН (EF под 50%). (Ниво на надеждност: C).

КЛАС IIA

Замяната на аортната клапа е показана за пациенти с умерена аортна стеноза, по време на операция CABG, хирургия на аортата или други сърдечни клапи. (Ниво на надеждност: B).

КЛАС IIB

1. Замяната на аортната клапа е показана за асимптоматични пациенти с тежка аортна стеноза и патологичен отговор на натоварването (например развитието на симптоми на хипотония). (Ниво на надеждност: C).

2. Замяната на аортната клапа е показана за пациенти, свързани с възрастта с тежка асимптоматична аортна стеноза, ако има голяма вероятност за бърза прогресия (възраст, калцификация). (Ниво на надеждност: C).

3. Замяната на аортната клапа е показана за пациенти с лека аортна стеноза по време на хирургична намеса на CABG, когато има признаци на умерена до тежка калцификация на клапана, което може да доведе до бърза прогресия. (Ниво на надеждност: C).

4. Замяната на аортната клапа е показана за асимптоматични пациенти с изключително тежка аортна стеноза (площта на аортната клапа е по-малка от 0,6 cm2, средният градиент е повече от 60 mm Hg, а скоростта на потока е повече от 5,0 m / s), когато очакваната смъртност на пациентите е по-малка от 1,0%. (Ниво на надеждност: C).

КЛАС III

1. Замяната на аортната клапа не е показана за предотвратяване на внезапна смърт при асимптоматични пациенти с аортна стеноза, които нямат нито един индикатор от списъка на препоръките от клас IIA / IIB. (Ниво на надеждност: B).

2. При пациенти на възраст с тежка, симптоматична, калцирана аортна стеноза, заместване на аортната клапа е единственото ефективно лечение.

3. Младите пациенти с вродена или ревматична аортна стеноза могат да бъдат кандидати за валвотомия.

Подмяна на аортна клапа

През последните години е постигнат значителен напредък в хирургичното лечение на сърдечните клапи. Подобряването на техниката, разработването на общи стандарти и протоколи както за предоперативно изследване, така и за хода на операцията намалява рисковете от периоперативни усложнения, което прави операцията на апарата на сърдечния клапан по-безопасна от отказ на операцията и опит за живот с дисфункция на клапана.

Видове хирургично лечение: операция за заместване на сърдечните клапи
Съществуват два вида хирургия на сърдечните клапи: протезиране с изкуствена или биологична протеза и пластична хирургия на собствената клапа. Естествено е, че собственият клапан на човек след успешна реконструкция функционира по-добре от изкуствена протеза. Но в случай при невъзможност да поддържа свой собствен клапан, единственият изход е замяната с протеза.

Видове клапани, използвани в протезирането

  • Биологични клапани. Те могат да бъдат направени от животинска или човешка тъкан (хетерографски, хомографски, автографски). Биологичните клапани могат да съдържат някои изкуствени компоненти за осигуряване на опора за клапана и неговото поставяне. Основното предимство на този клапан е липсата на нужда от терапия с антикоагулант през целия живот (постоянно строго прилагане на лекарства, които значително разреждат кръвта и изискващи постоянни кръвни изследвания), а основният недостатък е ограниченият експлоатационен живот (15 - 20 години);
  • Механични клапани. Те се състоят изцяло от механични елементи (титан и пиролитичен въглерод) и са проектирани по такъв начин, че да заменят функциите на самия клапан на пациента. Механичният клапан е много надежден и издръжлив, проектиран за много години пълноценна работа, което е основното предимство, но изисква пациентът да непрекъснато да приема антикоагуланти.