Остър инфаркт на миокарда

07 / 05 / 2020

Написана от Кристина Иванова

Инфарктът на миокарда (ИМ) се определя като некроза на миокарда в клинична ситуация, съответстваща на миокардна исхемия. Тези условия отговарят на следните изисквания: увеличаване на сърдечните биомаркери в кръвта и присъствието на най-малко една от следните характеристики:

Симптоми на исхемия;
Промени на ЕКГ, което показва нов фокус на исхемия;
Развитие на патологични Q вълни;
Наличието на нови области на некроза на миокарда или необичайно движение на регионалната стена, както се доказва от визуалната диагностика;
Доказателство за интракоронарен тромб, получен чрез ангиография или аутопсия.

ИМ може да бъде разделен на 5 вида, в зависимост от етиологията и обстоятелствата:

Тип 1: спонтанна ИМ, причинена от исхемия поради първично увреждане на коронарната система ;
Тип 2: исхемия поради повишена нужда от кислород или намалено доставяне на кислород ;
Тип 3: внезапна сърдечна смърт;
Тип 4а: свързан с перкутанна коронарна интервенция ;
Тип 4b: свързан с потвърдена тромбоза на стент;
Тип 5: Свързано с байпас на коронарна артерия.

Местоположение на сърдечния удар

ИМ на дясна камера обикновено се развива поради запушване на дясната коронарна артерия или на обвивката на артерията. Основните прояви са:

увеличаване на налягането на запълване на панкреаса;
тежка трикуспидална регургитация;
намаляване на сърдечния пулс.

При около половината от пациентите долно-задната локализация на ИМ често води до панкреатична дисфункция и се проявява с хемодинамични смущения в 10-15%. Панкреатичната дисфункция трябва да се подозира при всеки пациент с долна локализация на инфаркт на миокарда и повишено централно венозно налягане с хипотония или шок.

Разпространение на сърдечния удар

Трансмуралният ИМ включва всички слоеве на миокарда от епикарда до ендокарда и се характеризира с появата на анормални Q вълни на ЕКГ;
Нетрансмуралните или субендокардиалните инфаркти не проникват в камерната стена и водят само до появата на аномалии на ST-сегмента и Т вълната. Субендокардиалният инфаркт обикновено засяга вътрешната трета на миокарда, където напрежението в стените е най-високо и миокардният кръвен поток е най-уязвим от промени в кръвообращението. Развитието на този тип сърдечен удар може да последва след продължителни периоди на хипотония.

Клинични прояви

Обикновено първият симптом на ИМ е интензивна болка дълбоко зад гръдната кост, описвана от пациентите като компресионна болка, разпространяваща се към гърба, долната челюст, лявата или дясната ръка, раменете или всички тези области.

Често болката е придружена от по-интензивни и продължителни:

задух;
изпотяване;
гадене;
повръщане.

Диагностика

ЕКГ;
Динамично измерване на нивата на кардиомаркерите;
Коронарна ангиография;
Забавена коронарна ангиография (в рамките на 24 - 48 часа.

Оценката започва с първоначалната ЕКГ, както и с определянето на динамиката на сърдечните маркери , което спомага за разграничаване на нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда с елевация на ST и инфаркт на миокарда без повишаване на ST. Тази разлика е ключова при намирането на решения, тъй като фибринолитиците са показани за пациенти с инфаркт на миокарда без повишаване на ST сегмента, но могат да увеличат риска за пациенти с инфаркт на миокарда без повишаване на ST сегмента и нестабилна стенокардия.

ЕКГ е най-важният тест и трябва да се направи в рамките на първите 10 минути след приемането.

При STEMI ЕКГ е диагностичен метод, който разкрива повишаване на ST сегмента ≥ 1 mm в 2 или повече съседни отвора, отразяващи активността на увредения миокард .

Диагнозата на инфаркт на миокарда не изисква наличието на патологични Q вълни. Необходимо е внимателно тълкуване на ЕКГ, тъй като повишаването на сегмента на ST може да бъде слабо изразено, особено в отворите, характеризиращи долната стена на LV (II, III, aVF), а понякога вниманието на лекаря е по-фокусирано върху отворите с депресия ST сегмент.

Коронарография

Коронарната ангиография като правило съчетава диагностиката с перкутанната коронарна интервенция. Ако е възможно, спешната коронарна ангиография се извършва възможно най-бързо след началото на остър миокарден инфаркт. В много специализирани центрове този подход значително намалява заболеваемостта и смъртността, а също така подобрява дългосрочните резултати.

Лечение на инфаркт

Предболнична помощ: кислород, аспирин, нитрати и / или опиати за болка и насочване към съответния медицински център;
Медикаменти: антитромбоцитни средства, антиангинални лекарства, антикоагуланти, други лекарства;
Реперфузионна терапия: фибринолитици или ангиография с перкутанна коронарна интервенция или байпас на коронарната артерия;
Постоболнична рехабилитация и текущо управление на коронарна болест на сърцето.